Это чрезвычайно редкое заболевание: по разным данным, оно встречается у 1-4 человек из 10000. Причем мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки. Карликовым считается рост ниже 130 см у мужчин и ниже 120 см у женщин.
Причины
Виновниками данного заболевания считаются:
- наследственная предрасположенность;
- врожденные дефекты (нарушение формирования гипофиза во внутриутробном периоде);
- травмы головы, в том числе во время родов;
- опухоли гипофиза и окружающих его структур;
- такие заболевания, как: туберкулез, сифилис, саркоидоз;
- перенесенная лучевая или химиотерапия.
Однако в более чем 60% случаев причина карликовости остается невыясненной.
Что происходит?
При рождении вес и рост больных с недостаточностью гормона роста не отличаются от здоровых детей. Как правило, первые признаки заболевания появляются у детей в возрасте 2-3 лет, когда они начинают отставать в росте от своих сверстников. Скорость роста резко снижена и не превышает 3-4 см в год (в норме 7-8 см в год). Задержка роста сопровождается нормальными пропорциями тела ребенка. Также отмечаются:
- замедление окостенения скелета, нарушение развития и смены зубов;
- слабое развитие мышечной системы;
- недоразвитие половых органов;
- склонность к артериальной гипотонии;
- при наличии опухоли гипофиза или окружающих участков мозга наряду с перечисленными симптомами отмечается нарушение зрения.
Умственное развитие, как правило, нормальное, у больных обычно хорошая память.
Диагностика и лечение
Для подтверждения диагноза необходимо:
Сдать анализы крови и мочи на гормон роста и др. Выбор необходимых анализов определит врач, он же назначит гормональные пробы. Проба проводится следующим образом: определяют исходный уровень гормонов в крови, затем пациент принимает лекарство и через некоторое время анализ повторяют.
Выполнить рентгенографию черепа и области турецкого седла для определения размеров гипофиза. Дополнительно могут быть назначены следующие исследования:
- магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга - безболезненные процедуры, с помощью которых можно детально рассмотреть область гипофиза и окружающие участки мозга.
- консультация окулиста.
Лечение назначает врач-эндокринолог. Основной способ восстановления нормального уровня гормона роста в организме - постоянный прием искусственного гормона роста. Для облегчения дозировки и введения гормона роста в последнее время разработаны специальные инъекционные шприц-ручки (подобные шприц-ручкам для введения инсулина).
На фоне лечения скорость роста у больных увеличивается до 8-12 см в год по сравнению с 3,5-4 см, которые, как правило, наблюдаются до начала лечения. В период полового созревания в схему лечения включают половые гормоны. В 10-20% случаев дефицит гормона роста сопровождается дефицитом гормонов гипофиза, влияющих на функцию щитовидной железы. В таких случаях в схему лечения включают гормоны щитовидной железы.
Эффективность лечения зависит от конкретной причины заболевания. В большинстве случаев больным удается достигнуть нормального роста и адаптироваться к условиям окружающей жизни.
На протяжении многих лет мы дискутируем на тему, как правильно относиться к ребенку карлику. Многие люди, страдающие этим заболеванием, предпочитают, чтобы их называли «маленький человек» или «человек маленького роста». Для некоторых из них термин «карлик» кажется обидным. Для большинства это определение приемлемо. Но есть компромисс, с которым согласится каждый: Почему бы не называть такого человека просто по имени?
Низкорослость - это только один из признаков карликовости. Если вы родители или близкие «маленького человека», вы знаете об этом. Но существует много заблуждений, касательно проявлений этого заболевания. Прольем на них свет.
К болезни относится:
- низкорослость. Технически это означает, что рост взрослого составляет 130 сантиметров или меньше.
- карликовость может быть вызвана более чем 200 причинами, большинство из которых - генетические. Наиболее распространенный тип карликовости, на который приходится 70% всех случаев, называется ахондроплазией.
- карлики часто рождаются в семьях, где оба родителя имеют средний рост. Если быть более точными, 85% детей с ахондроплазией рождаются у родителей среднего роста.
К болезни не относится:
- интеллектуальная инвалидность. Карлики, как правило, имеют полноценное умственное развитие.
- болезнь, требующая "лечения". Большинство карликов могут жить полноценной жизнью.
- недееспособность. Карлики ходят в школу, на работу, женятся и воспитывают детей, точно также как и их ровесники обычного роста.
Что провоцирует низкий рост?
Существует более 200 причин, вызывающих это заболевание. Большинство из этих причин вызвано спонтанной генетической мутацией в яйцеклетке или сперматозоиде . Прочие условия вызваны генами, унаследованными от одного или от обоих родителей. Как бы то ни было, два родителя среднего роста без признаков карликовости могут родить ребенка-карлика. Аналогичным образом, два родителя-карлика могут произвести на свет полностью здорового ребенка.
Что вызывает генную мутацию пока не ясно. Но все эти изменения, случайные и неотвратимые, могут произойти в любое время беременности. Примечательно то, что у родителей среднего роста крайне редко может родится два ребенка-карлика по причине спонтанной мутации. Однако если родители сами имеют какие-то признаки карликовости, шансы на рождение нескольких детей с этой болезнью увеличиваются.
Причины карликовости
могут крыться в метаболических или гормональных расстройствах, случившихся в младенчестве или детстве. Хромосомные аномалии, расстройства гипофиза (которые влияют на рост и обмен веществ), заболевания почек, - все это может привести к карликовости.
Виды карликовости
Большинство видов карликовости сопровождаются скелетной дисплазий. Скелетная дисплазия бывает двух типов: дисплазия с укорочением конечностей и дисплазия с укорочением туловища.
Наиболее распространенной является скелетная дисплазия, которая называется ахондроплазия , и сопровождается укорочением конечностей. Частота возникновения такого заболевания составляет 1 на 26000 - 40000 человек. Причиной может быть спонтанная мутация в одном гене или наличие ахондроплазии, по крайней мере, у одного из родителей. У людей с ахондроплазией наблюдается нарушение развития хрящевой ткани, приводящее к недостаточному росту конечностей. У них могут быть и другие признаки карликовости, например, большая голова с выпуклым лбом, уплощенной переносицей, укороченные руки и пальцы, и снижение мышечного тонуса.
Диастрофическая дисплазия - это другая, менее распространенная форма укорочения конечностей. Встречается с частотой 1 раз на 100000 новорожденных. Дополнительными признаками такой дисплазии могут быть волчья пасть, косолапость. Такие люди, как правило, имеют укороченные предплечья и голени (мезомелическая дисплазия).
Спондилоэпифизарная дисплазия (СЭД) - это вид дисплазии, сопровождающийся укорочение туловища. Встречается с частотой 1 раз на 95000 новорожденных. Наряду с ахондроплазией и тектонической дисплазией, это один из наиболее распространенных видов карликовости. В некоторых случаях, такие отклонения нельзя заметить, пока ребенку не исполнится 5-10 лет; некоторые формы очевидны при рождении. Часто у детей с этим заболеванием наблюдаются такие отклонения, как косолапость, волчья пасть, и грудь колесом.
Диагноз
Некоторые виды карликовости могут быть определены с помощью ультразвуковой диагностики еще во время беременности. Если у врача возникают такие подозрения, он отправляет беременную на специальный тест. Но в большинстве случаев диагноз ставится уже после рождения. Диагноз ставится на основании замедленного роста ребенка и его лучевых костей. В зависимости от типа карликовости, диагноз часто может быть поставлен почти сразу после рождения.
После постановки диагноза, «лечение» от самой болезни, как таковой, не назначается. Гормональные или метаболические проблемы лечатся с помощью инъекций или специальных диет, стимулирующих рост ребенка, но скелетные дисплазии не лечатся. Однако люди с определенными типами карликовости могут получать врачебную помощь в связи с отклонениями в здоровье, провоцируемыми низким ростом. Проблемы, которые могут выявиться при разных видах карликовости могут включать в себя проблемы со слухом и зрением, потому, такие пациенты должны регулярно проходить обследования.
Возможные осложнения и лечение
Низкий рост является общим признаком всех карликов. Но кроме этого, каждый вид заболевания может вызывать некоторые отклонения, свойственные только ему. К счастью, многие из этих отклонений поддаются лечению, и, благодаря этому, «маленькие люди» могут вести здоровый и активный образ жизни.
Карлики также более подвержены развитию апноэ - временная остановка дыхания во время сна - из-за аномалии развития грудной клетки, а также из-за обструкции дыхательных путей ввиду давления аденоидов или миндалин. Иногда, у таких детей может ущемляться спинной или головной мозг. Но поскольку такие дети находятся под постоянным наблюдением врачей, проблему обычно выявляют на ранней стадии и устраняют с помощью хирургического вмешательства.
Когда ребенок-карлик растет, у него могут проявиться следующие проблемы:
- задержка развития некоторых моторных навыков, таких, как ходьба
- большая восприимчивость к инфекциям уха и потере слуха
- проблемы с дыханием
- проблемы с весом
- искривление позвоночника (сколиоз)
- кривые ноги
- проблемы с гибкостью и ранний артрит
- боль в пояснице, онемение ног
- скученность зубов
Надлежащий медицинский уход может облегчить многие из этих проблем. Например, хирургия часто может принести облегчение от боли в суставах. Операции также могут быть использованы для улучшения проблем с ногами, бедрами, позвоночником.
Существуют и нехирургические варианты лечения. Например, когда избыточный вес усугубляет ортопедические проблемы, правильное питание и повышение уровня физической активности, не подвергающей дополнительной нагрузке кости и суставы, поможет устранить проблему.
Помощь вашему ребенку
Хотя типы карликовости и осложнения, сопровождающие их, бывают разными, в общем, жизнь ребенка может быть нормальной, если не концентрировать внимание на его росте. Вы можете помочь своему ребенку, привив ему независимость и самоуважение, с самого раннего детства.
Несколько советов:
- Относитесь к вашему ребенку в соответствии с его возрастом , а не ростом. Если вы считаете, что шестилетний ребенок должен убирать в своей комнате сам, не делайте исключения, потому что ваш ребенок мал ростом.
- Устройте в своем доме все так, чтобы ребенок маленького роста мог пользоваться всем наравне с остальными членами семьи. Например, если он сам сможет включать и выключать свет, это поможет ему чувствовать себя независимым.
- Научите его справляться с реакцией людей без гнева , будь то простое любопытство или откровенная грубость. Подчеркивайте все положительные качества и достоинства вашего ребенка. Он должен чувствовать себя уникальным, полноценным человеком, несмотря на его физические недостатки.
- Если вашего ребенка дразнят в школе , не оставляйте его наедине с этим. Поговорите с учителями и администраторами, чтобы убедиться, что ваш ребенок получит их поддержку, когда она понадобится ему.
- Помогите вашему ребенку найти хобби . Даже если он не может заниматься спортом, ему вполне может быть доступна музыка, искусство, наука, литература или фотография.
- Ну, и, наконец, расскажите ему о выдающихся людя х, которые страдали этим недугом, чтобы ребенок понял и поверил, что он может многого достичь.
Причины возникновения
Имеют значение генетические факторы, опухолевые (краниофарингиомы, менингиомы, хромофобные аденомы), травматические, токсические и инфекционные повреждения межуточно-гипофизарной области.
Симптомы карликовости
Задержка роста выявляется в первые месяцы жизни ребенка, реже - в период полового созревания (учитывают не только рост и массу тела, но и динамику этих показателей). Тело сохраняет пропорции, свойственные детскому возрасту. Отмечаются отставание дифференцировки и синостозирования скелета от возраста, задержка смены зубов. Кожа сухая, бледная, морщинистая; слабое развитие подкожной жировой клетчатки, иногда избыточное отложение жира на груди, животе, бедрах. Слабо развита мышечная система.
Выпадение гонадотропной функции гипофиза проявляется признаками недостаточности полового развития. У больных мужского пола половые железы и половой член уменьшены по сравнению с возрастными нормами, мошонка недоразвита, отсутствуют вторичные половые признаки. У большинства больных женского пола также выражены явления гипогонадизма: отсутствуют менструации, недоразвиты молочные железы, вторичные половые признаки. Умственное развитие нормальное с некоторыми ювенильными чертами. При неврологическом обследовании могут быть выявлены признаки органического поражения нервной системы. Характерно уменьшение размеров внутренних органов (спланхномикрия), нередки гипотензия, брадикардия. Возможны явления вторичного гипотиреоза и вторичного гипокортицизма.
Диагностика
Турецкое седло, как правило, уменьшено, нередко имеется обызвествление его диафрагмы; при наличии опухоли гипофиза выявляются увеличение турецкого седла, деструкция его стенок. При рентгенологическом исследовании кистей и лучезапястных суставов отмечается задержка дифференцировки и окостенения скелета. Базальная концентрация гормона роста в сыворотке крови снижена или в пределах нормы, введение инсулина (инсулиновый тест) или аргинина не сопровождается повышением секреции гормона роста, в некоторых случаях может быть кратковременное и незначительное повышение его секреции.
Виды заболевания
Выделяют пропорциональную карликовость и непропорциональную карликовость.
Действия пациента
Если у вас карликовость, следует обратиться к эндокринологу.
Лечение карликовости
С целью стимуляции роста применяют прерывистые курсы терапии анаболическими стероидами (метиландростендиол- 1-1,5 мг/кг в сутки под язык, метандростенолон-0,1-0,15 мг/кг в сутки, феноболин-1 мг/кг в месяц, месячную дозу вводят за 2-3 приема, ретаболил - 1 мг/кг в месяц). Соматотропин человека (при низком уровне эндогенного соматотропина) по 4 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю курсами по 2 мес с перерывами 2 мес. Больным с клиническими проявлениями гипотиреоза назначают тиреоидин, тиреогом, тиреокомб, тироксин. Для стимуляции полового развития после закрытия зон роста назначают половые гормоны: женщинам - эстрогены и препараты желтого тела (синэстрол, микрофоллин, эстрадиоладипропионат, прегнин, прогестерон, инфекундин), хорионический гонадотропии; мужчинам -хорионический гонадотропин и препараты тестостерона (тестостерона пропионат, тестэнат, сустанон-250, омнадрен), при гипофункции коры надпочечников - преднизолон, кортизон, дезоксикортикостерона ацетат.
При нарушении функции ЦНС назначают глутаминовую кислоту, церебролизин, аминалон. В некоторых случаях проводят дегидратационную (фуросемид, верошпирон, гипотиазид), рассасывающую (бийохинол, алоэ) терапию. Диета с увеличенным содержанием белка, витаминов.
Осложнения
Профилактика карликовости
Общепринятых профилактических мер по предотвращению появления гипофизарного нанизма не существует. Возможно лишь:
- Предпринимать меры по устранению вредных факторов окружающей среды (выхлопные газы, токсины, яды и другие химикаты) во время беременности и период лактации первые несколько лет после рождения ребенка.
- Травмы головы, полученные, при родах могут повлиять на развитие данной патологии, поэтому необходимо уделять большое внимание и осторожность при рождении ребенка, ведь от этого зависит его дальнейшая полноценная жизнь.
- Хорошее полноценное питание богатое витаминами и минералами будет способствовать лучшему росту и развитию ребенка.
- Своевременно леченые заболевания почек, печени, позволят предупредить развитие данного заболевания.
Карликовость - значительное отставание в физическом развитии и росте ввиду абсолютной или относительной недостаточности соматотропного гормона (СТГ, гормон роста).
Соответствующий диагноз устанавливается при росте взрослой женщины менее 120 см, мужчины – 130 см. Мужчины страдают карликовостью в два раза чаще женщин.
Распространенность заболевания мала, по разным данным частота встречаемости карликовости 1:3000–1:30000. В настоящее время большинство пациентов с подтвержденной карликовостью получают заместительную гормональную терапию, позволяющую им достигать нормальных показателей роста.
Синонимы: нанизм (от греч. nanos – карлик), соматотропная недостаточность, наносомия.
Карликовость – это значительное отставание в росте и физическом развитии
Причины и факторы риска
Основной причиной заболевания является генетическая мутация, наследующаяся от родителей аутосомно-рецессивно, -доминантно, значительно реже – сцеплено с Х-хромосомой, в результате чего происходит нарушение выработки соматотропного гормона.
В основном при данном заболевании повреждаются следующие гены:
- ген соматотропного гормона GH-1;
- ген рецептора к гормону роста GHRH-R;
- ген, контролирующий созревание клеток гипофиза, PROP-1;
- ген белка Pit-1 (GHF-1), стимулирующего экспрессию гена СТГ, а также гена пролактина в гипофизе.
К развитию нанизма также ведут:
- идиопатический дефицит соматотропного гормона;
- патологии образования органов ЦНС (голопрозэнцефалия, септо-оптическая дисплазия);
- нарушение формирования гипофиза на стадии эмбриогенеза (а- или гипоплазии, эктопия).
Карликовость как самостоятельное заболевание не имеет значимых последствий, возможные осложнения связаны с сопутствующей патологией.
Помимо врожденного характера карликовость может быть следствием приобретенного дефицита гомона роста. Основными причинами в этом случае являются:
- новообразования гипоталамо-гипофизарной оси (краниофарингиома, гамартома, нейрофиброма, герминома, аденома);
- опухоли структур головного мозга;
- черепно-мозговые травмы;
- ятрогенные повреждения структур гипофиза;
- вирусные и бактериальные инфекции тканей мозга, мозговых оболочек;
- аутоиммунные поражения гипоталамуса, гипофиза;
- гидроцефалия;
- преходящий дефицит гормона роста (конституционального или психосоматического характера);
- синдром пустого турецкого седла (СПТС);
- геморрагическое или ишемическое повреждение тканей гипофиза;
- воздействие ионизирующего излучения;
- токсическое поражение тканей мозга.
В редких случаях нанизм является следствием невосприимчивости периферических тканей к гормону роста при его нормальной концентрации по следующим причинам:
- недостаточная концентрация рецепторов гормона роста;
- биологически интактный соматотропный гормон;
- высокая концентрация соматосвязывающего протеина;
- резистентность тканей к инсулиноподобному фактору роста-1 (соматомедин С), являющемуся важнейшим эндокринным посредником действия соматотропного гормона.
Формы заболевания
В зависимости от причины заболевания:
- врожденный и приобретенный нанизм;
- органический (по причине поражения структур мозга) и идиопатический (неизвестной этиологии, составляет около 70% всех случаев).
В соответствии с уровнем, на котором возникла патология, выделяют следующие формы:
- гипоталамический нанизм;
- гипофизарный;
- периферический.
В зависимости от выраженности соматотропной недостаточности:
- изолированный (нарушена продукция или усвоение только соматотропного гормона);
- сочетанный (недостаточность СТГ сочетается с выпадением функций прочих гормонов гипоталамо-гипофизарной системы).
Симптомы
Основным признаком заболевания является отставание в физическом развитии и низкий рост при сохранении пропорций тела. Прочие симптомы:
- мелкие, «кукольные» черты лица;
- западающая переносица, массивный лоб;
- округлая форма черепа, короткая шея;
- миниатюрные стопы и кисти рук;
- высокий голос;
- половой инфантилизм;
- сухость, дряблость кожных покровов, часто – мраморный рисунок;
- эмоциональный инфантилизм.
В случае сочетанного вовлечения в патологический процесс нескольких гипоталамо-гипофизарных гормонов к клинической картине карликовости присоединяются симптомы гипотиреоза, гипогонадизма и т. п.
Диагностика
Диагностика заболевания, в первую очередь, основывается на оценке характерной симптоматики:
- отставание в росте и физическом развитии, проявляющееся в полной мере к 2-4 годам;
- прирост менее 4 см в год (обычно – 1-2 см);
- сохранение пропорциональности строения тела;
- коэффициент стандартного отклонения роста менее 2.
Диагноз «карликовость» устанавливается при росте взрослой женщины менее 120 см, мужчины – 130 см.
Инструментальные и лабораторные исследования:
- магниторезонансная и/или компьютерная томография (выявление структурных изменений гипоталамуса и гипофиза);
- определение костного возраста методиками Гролиха и Пайла или Таннера и Уайтхауса (отставание от реального возраста на 2 и более года);
- рентгенографическое исследование черепа (выявление аномалий турецкого седла);
- соматотропинстимулирующие пробы – выявление пика выброса СТГ в плазме крови на фоне медикаментозной провокации (инсулин, клофелин, леводопа и др.);
- определение уровня высокомолекулярного соматомединсвязывающего белка;
- определение концентрации инсулиноподобного фактора роста.
Лечение
До середины 80-х годов прошлого столетия для лечения детей, страдающих карликовостью, использовались препараты соматотропного гормона, полученные экстрактным путем из тканей гипофиза человека. В 1985 году подобная многолетняя практика была официально запрещена по причинам невозможности производить необходимое количество препаратов и высокого риска развития болезни Крейтцфельдта – Якоба у лиц, получавших подобное лечение. В настоящее время лечение карликовости проводится рекомбинантным соматотропным гормоном, полученным лабораторным способом с помощью генно-инженерных методик.
В ходе лечения отмечается четкий дозозависимый эффект. Показателем адекватности проводимой заместительной гормональной терапии является стабильный ежегодный прирост: до 13 см (по другим данным 8-10 см) после начала лечения, несколько замедляющийся в последующем, фиксирующийся на уровне 5-6 см ежегодно.
В настоящее время большинство пациентов с подтвержденной карликовостью получают заместительную гормональную терапию, позволяющую им достигать нормальных показателей роста.
Активное лечение проводится до достижения социально-приемлемых значений линейного роста. После закрытия зон роста препараты применяются в поддерживающих дозах (приблизительно в 8-9 раз меньше ростостимулирующих) для обеспечения нормальной жизнедеятельности.
Возможные осложнения и последствия
Карликовость как самостоятельное заболевание не имеет значимых последствий, возможные осложнения связаны с сопутствующей патологией (новообразования гипоталамо-гипофизарной системы, инфекционные и вирусные поражения головного мозга, травмы и т. д.).
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии прогноз благоприятный.
Видео с YouTube по теме статьи:
Карликовость - заболевание эндокринной системы, при котором наблюдается рост ниже нормы. Если для взрослого он составляет 130 см для мужчин и 120 см для женщин, то определить границу для детей сложнее. В этом случае стоит говорить о значительной задержке роста по отношению к возрастной норме.
Причины карликовости
Зависимость задержки роста от снижения функций гипофиза не подлежит сомнению. Причины, вызывающие снижение функции гипофиза и, как следствие этого, гипофизарный нанизм, различны: повреждение межуточного мозга, опухоли, образующиеся из эпителиальных элементов зародышевого гипофиза.
Как правило, гипофизарные карлики родятся в срок, имеют нормальный рост и вес, до заболевания развиваются правильно. Задержка роста выявляется очень резко: остановившись в росте в каком-то возрасте (чаще всего в дошкольном), больные перестают расти совсем или же растут чрезвычайно плохо.
Установить хронологическую связь задержки роста с каким-либо предшествующим заболеванием в большинстве случаев не удается. Имеются указания на влияние наследственности в возникновении гипофизарного карликового роста.
Симптомы карликовости
Гипофизарная задержка роста обнаруживается у детей чаще всего в возрасте 5-7 лет. Признаки гипофизарного карликового роста весьма характерны. Постоянными симптомами являются пропорциональная задержка роста, полового развития. Почти во всех случаях имеется задержка процессов окостенения.
Кожа бледная, дряблая, иногда сухая. Рост волос на голове нормальный, хорошие ресницы, на туловище же и на конечностях волосы отсутствуют. На коже лица (лоб, щеки, наружный угол глаз) появляются морщины, придающие больному своеобразный «старческий» вид. Подкожная клетчатка развита неравномерно, отмечается избыточное отложение жира в области грудных желез и передней стенки живота, в ряде случаев наблюдается избыточное развитие клетчатки в надключичной области.
Умственное развитие гипофизарных карликов страдает значительно меньше их физического развития.
Задержка роста больных может быть очень значительной. Иногда рост взрослого больного равен росту ребенка первых лет жизни. Задержка развития половых органов характеризуется как отсутствием вторичных половых признаков, так и значительным недоразвитием половых органов. У мальчиков-подростков половые железы могут быть размером с косточку сливы, фасоль. У девочек-подростков не развиваются грудные железы, матка определяется в виде тонкого соединительнотканного тяжа, придатки обычно определить не удается.
Лечение карликовости
Сегодня для лечения карликовости используют облучение межуточно-гипофизарной области малыми дозами рентгеновских лучей, пересадка гипофиза. Однако ни один из этих методов не является эффективным. Проблема этого заболевания состоит также в психологической поддержке больного человека. Она должна проявляться со стороны окружающих. Часто больному ребенку тяжело принять себя таким, каков он есть, в этом ему должны помочь родители. В некоторых случаях необходимо обратиться к профессиональному психологу.