Гипогликемическая реакция (гипогликемический криз или шок, гипогликемическая кома) - это тяжелое осложнение инсулинотерапии. Чем ниже уровень сахара крови, тем чаще явления гипогликемии и тем резче они выражены. При гликемии ниже 70 мг% у диабетиков гипогликемические реакции наблюдаются часто, при 35- 40 мг% обычно наступает потеря сознания. Доза инсулина, вызывающая, гипогликемическую реакцию, подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Резкую гипогликемию могут вызывать и 1-4 ЕД инсулина (особенно при понижении функции гипофиза или коры надпочечников).
Главное в развитии гипогликемии не абсолютное, а относительное падение уровня сахара крови. Клинических проявлений гипогликемии может не быть даже при 40-60 мг% сахара крови, в то время как гипогликемическая реакция развивалась у больных тяжелой формой сахарного диабета при быстром снижении гликемии с 380 до 180 мг%. Гипогликемическая реакция обычно развивается у больных, которым ввели инсулин, но которые не приняли вслед за этим пищи. Предрасполагающими к гипогликемии факторами являются тяжелый физический труд, продолжительное голодание, длительные поносы, безуглеводистое питание, а также недостаточность гипофиза и коры надпочечников, при которых введение инсулина противопоказано. Известны случаи гибели больных гипопитуитаризмом и аддисоновой болезнью после введения небольших доз инсулина.
Гипогликемическая реакция организма на введение инсулина состоит в ускоренном окислении глюкозы и повышенном образовании гликогена в печени и других органах, что приводит к резкому уменьшению сахара в крови и головном мозгу.
Обычно первыми признаками гипогликемической реакции являются чувство голода, страха, нервозности, ощущение жара и холода, озноб, пот, сердцебиение, головокружение, слабость, упадок сил. Зрачки расширены, пульс частый, аритмичный.
В более тяжелых случаях, если не применить своевременно лечения, появляются дрожь, двоение в глазах, профузное потоотделение. У одних больных отмечаются признаки двигательного торможения: все реакции замедлены, лицо маскообразно, взгляд неподвижный, стеклянный, движения скованы. Могут появиться моторная и сензорная афазия, дизартрия, паралич сфинктеров. Но чаще гипогликемия сопровождается состоянием возбуждения. Больной громко разговаривает, плачет, смеется, гримасничает, кричит. Появляются атетоидные и хореиформные движения, тонические и клонические судороги, иной раз симулирующие эпилепсию. Гипогликемическое состояние нередко сопровождается психическими реакциями. Больной, хотя и понимает, что говорят ему, сам не может построить простую фразу. Иногда появляется резкое возбуждение, агрессивность, дезориентация, галлюцинации, наступает потеря сознания. В некоторых случаях больные упорно отказываются принять внутрь углеводы.
Часты случаи, когда гипогликемические симптомы развиваются неожиданно. Отмечается падение кровяного давления, урежение пульса, снижение зубца Т на электрокардиограмме, нарушение проводимости, экстрасистолия, небольшой лейкоцитоз с лимфоцитозом, а в некоторых случаях лейкопения. Можно наблюдать значительное сгущение крови, гипохолестеринемию.
У больных коронаросклерозом нередко развивается стенокардия. Скорость движения крови повышается, минутный объем крови увеличен. В некоторых случаях на аорте прослушивается непостоянный диастолический шум, исчезающий после приступа. Желудочная секреция во время гипогликемического состояния повышена, всасывание из пищеварительного тракта ускорено.
У детей гипогликемическая реакция появляется чаще и в более тяжелой форме, в связи с тем что, вероятно, инкреторный аппарат их поджелудочной железы более лабилен.
Патологоанатомические изменения заключаются в кровоизлияниях в плевру, желудок, кишечник, мозговые оболочки, вещество мозга.
Гипогликемия может наблюдаться не только при лечении инсулином, но и в случае неустойчивости нервной регуляции углеводного обмена в виде внезапного ощущения голода, слабости, беспокойства, головокружения, проходящих после приема пищи. Более тяжелая самопроизвольная гипогликемия развивается при гиперинсулинизме.
Диагноз гипогликемического состояния относительно нетруден, если известно, что больной, получающий инсулин, не принимал после инъекции препарата пищи. Труднее бывает, если больной находится в бессознательном состоянии без анамнестических данных. Задача облегчается при возможности определения количества сахара в крови и моче.
Если приступ быстро прекращается после введения глюкозы, вопрос решается в пользу гипогликемической реакции.
Гипергликемическая кома наступает, если больной сахарным диабетом принял избыточное количество пищи или ввел недостаточно инсулина, гипогликемическая же реакция развивается при недостаточном приеме углеводистой пищи или несоответственно большом введении инсулина.
Гипергликемическая кома развивается медленно, исподволь, иногда в течение многих дней, гипогликемическая же реакция - быстро, в ряде случаев внезапно. Гипергликемическая кома протекает с сильной жаждой и падением аппетита, при гипогликемическом состоянии жажды нет, но имеется ощущение сильного голода. При гипергликемической коме обычно бывает рвота и боли в животе, при гипогликемии этого нет. При гипергликемической коме зрение не нарушено, при гипогликемической же реакции часто отмечается двоение в глазах. Кожа при гипергликемической коме сухая, при гипогликемическом состоянии влажная, нередко с профузным потоотделением. Цвет лица при гипергликемической коме часто розовый, при гипогликемическом состоянии бледный. При гипергликемической коме имеется расстройство дыхания в виде большого куссмаулевского дыхания; при гипогликемической реакции дыхание не нарушено. Мышечный тонус при гипергликемической коме резко понижен, сухожильные рефлексы ослаблены или отсутствуют; при гипогликемическом состоянии мышечный тонус усилен, часто имеются дрожь, судороги.
Пульс при гипергликемической коме част и мал, артериальное кровяное давление обычно понижено; при гипогликемической реакции артериальное кровяное давление обычно также понижено, часто минимальное, однако бывает и незначительное повышение давления.
Зрачки при гипергликемической коме узкие, при гипогликемической реакции расширенные, неравномерные. Тонус глазных яблок при гипергликемической коме резко понижен, при гипогликемической реакции нормален или незначительно понижен.
При гипергликемической коме имеется психическая , угнетение сознания, постепенное развитие коматозного состояния; при гипогликемической реакции - нередко возбуждение, бред, психотические явления, иногда внезапная потеря сознания
Уровень сахара в крови при гипергликемической коме повышен, а при гипогликемической реакции чаще всего ниже нормы.
В моче при гипергликемической коме отмечается значительное содержание сахара, ацетона; обнаруживаются белок, цилиндры, эритроциты, при гипогликемической реакции этого нет, изредка только обнаруживается незначительное количество сахара.
Реакция на лечение при гипергликемической коме медленная, а при гипогликемической реакции быстрая, наступающая сразу же после введения сахара.
Особенно сложна диагностика, когда больной из состояния гипергликемической комы под влиянием массивной инсулинотерапии переходит в гипогликемическое состояние. Это происходит незаметно, полный синдром гипогликемического шока при этом не развивается. Поэтому следует обращать внимание на уровень сахара в крови и моче, на состояние кожных покровов и т. д.
В сомнительных случаях следует немедленно ввести 10-20 мл 40%-ного раствора глюкозы, так как при гипергликемической коме это. не усугубит тяжесть состояния или же усугубит его незначительно, а при гипогликемической реакции изменит состояние больного к лучшему.
При подозрении на гипогликемическое состояние нельзя вводить инсулин.
Лечение заключается в быстрейшем введении легко усваиваемых углеводов через рот, если это невозможно, то вливании 30-40 мл 40%-ного раствора глюкозы в вену, а также в виде клизмы, через желудочный зонд. Очень часто больной выходит из состояния гипогликемии к концу вливания глюкозы.
Если сознание не возвращается, необходимо повторить вливание глюкозы или ввести 0,5-к мл 0,1%-ного раствора адреналина. При затянувшемся тяжелом гипогликемическом состоянии рекомендуется капельно вводить 5%-ный раствор глюкозы в вену до прихода больного в сознание. После того как больной пришел в себя, следует уменьшить суточную дозу инсулина и вводить препарат дробными частями. Количество вводимого инсулина увеличивают только в случае введения слишком большого количества глюкозы.
Прогноз при своевременном распознавании и лечении благоприятный.
Профилактика . Не рекомендуется вводить больным сахарным диабетом инсулин на ночь, так как гипогликемия, наступившая во время сна, может быть особенно опасной. Крайне осторожно следует вводить инсулин истощенным больным, больным с отеками, больным, которые придерживались безуглеводистой диеты, больным, страдающим поносами, лицам с признаками недостаточности гипофиза и надпочечников.
При лечении инсулином больных сахарным диабетом и другими заболеваниями следует ввести им достаточно углеводов спустя 10- 15 минут и спустя 2-3 часа после инъекции инсулина. Каждый такой больной должен иметь с собой сахар, чтобы съесть его при первых же признаках гипогликемии.
Диабетический криз – осложнение, которое может возникнуть по многим причинам. Обычно оно появляется, если человек не соблюдает рекомендации, данные лечащим врачом.
Диабетический криз может быть гипергликемическим и гипогликемическим. Из названия понятно, что гипергликемический появляется вследствие повышенного уровня сахара в крови, а гипогликемический криз напротив – из-за слишком низкого уровня глюкозы.
Распознать осложнение на первоначальных этапах достаточно просто. При прогрессировании криза следует немедленно вызвать скорую помощь, и оказать пациенту первую доврачебную помощь.
Причины и симптомы гипергликемического криза
Диабетический криз с легкостью может вылиться в гипергликемическую кому. Это может привести даже к летальному исходу, поэтому каждому человеку обязательно знать, каковы причины возникновения и симптомы гипергликемического криза.
Как правило, причиной появления данного осложнение является нарушение диеты. Если человек не следит за гликемическим индексом продуктов, употребляет слишком большое количество углеводов, или пьет алкоголь – резкого повышения уровня сахара в крови не избежать.
Именно поэтому при сахарном диабете крайне важно следить за тем, что пациент съедает. Если больной страдает от ожирения, то он должен употреблять исключительно нежирную пищу с низким содержанием углеводов.
К причинам появления гипергликемического криза также относят:
- Смену инсулина. Если пациент в течение длительного времени использовать один тип инсулина, а потом резко перешел на другой, это может привести к резкому повышению уровня сахара в крови. Этот фактор является благоприятным для прогрессирования диабетического криза и комы.
- Использование замороженного или просроченного инсулина. Надо помнить, что лекарство ни в коем случае нельзя замораживать. При покупке следует обязательно обращать внимание на срок хранения инсулина, иначе могут развиться крайне тяжелые последствия после инъекции.
- Неправильно подобранные дозировки инсулина. Если медик отнесся к выбору дозировки халатно, то повышается вероятность прогрессирования диабетического криза. Поэтому настоятельно рекомендуется обращаться за помощью только к высококвалифицированным специалистам.
- Повышенные дозировки мочегонных средств или Преднизолона.
Также привести к появлению гипергликемического криза могут инфекционные заболевания. Если человек страдает от сахарного диабета, то любое инфекционное заболевание переносится крайне тяжело.
Стоит отметить, что у лиц с сахарным диабетом 2 типа очень часто гипергликемический криз развивается вследствие избыточного веса. Именно потому при этом типе диабета крайне важно следить за индексом массы тела.
Какие симптомы свидетельствуют о прогрессировании гипергликемического криза? О том, что развивается осложнение диабета, свидетельствуют следующие признаки:
- Сильная жажда, сопровождающаяся пересыханием слизистой оболочки ротовой полости.
- Тошнота. В тяжелых случаях появляется рвота.
- Сильный кожный зуд.
- Интоксикация. Она проявляется в виде слабости, сильной мигрени, повышенной утомляемости. Пациент становится вялым и сонливым.
- Частое мочеиспускание.
Если не оказать человеку своевременную помощь, то состояние больного резко ухудшается. При прогрессировании гипергликемического криза появляется запах ацетона изо рта, боли в животе, диарея, частое мочеиспускание.
О прогрессировании патологии свидетельствуют учащенное дыхание, сопровождающееся потерей сознания. Нередко на языке появляется коричневый налет.
Причины и симптомы гипогликемического криза
Уровень сахара
Гипогликемический криз тоже встречается достаточно часто. При нем уровень сахара в крови низкий. Если не вылечить гипогликемический кризис своевременно, может наступить диабетическая кома.
Почему развивается данная патология? Как правило, криз становится следствием неправильно подобранной дозировки инсулина.
Если пациенту ввели слишком высокую дозу лекарства, то сахар в крови сильно понижается, вследствие чего создаются благоприятные условия для прогрессирования криза.
К причинам появления гипогликемического криза относят:
- Неправильную технику введения инсулина. Надо помнить, что гормон надо вводить подкожно, а не внутримышечно. В противном случае желаемый терапевтический эффект попросту не наступит.
- Интенсивные физические нагрузки. Если после занятий спортом пациент не употребил пищу со сложными углеводами, то может развиться гипогликемический криз.
- Почечная недостаточность. Если на фоне сахарного диабета развилась эта патология, то необходима корректировка схемы лечения. В противном случае может развиться криз.
- Возникновение жирового гепатоза печени на фоне сахарного диабета.
- Физиотерапевтические процедуры. Если место, куда был введен инсулин, после инъекции массировать, то создаются предпосылки для прогрессирования гипогликемического криза.
- Погрешности в диете. При употреблении алкогольных напитков или недостаточного количества углеводов, вероятность появления приступа гипогликемии возрастает.
Как проявляет себя (гипогликемический криз)? При уменьшении количества глюкозы в крови появляются головные боли, мышечные судороги, спутанность сознания.
Эти признаки являются предвестниками гипогликемического криза. Также о прогрессировании патологии свидетельствует учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение, высокая температура тела.
Еще больного беспокоят:
- Нарушения сна.
- Слабость и ломота в теле.
- Апатия.
- Побледнение кожных покровов.
- Повышение мышечного тонуса.
- Поверхностное дыхание.
Если не оказать больному своевременно медицинскую помощь, его состояние резко ухудшается. Существует вероятность развития гипогликемической комы.
Гипергликемический криз: первая помощь и лечение
Если у больного появились характерные симптомы гипергликемического криза, ему надо оказать доврачебную помощь. Изначально рекомендуется ввести , и замерять уровень сахара в крови.
Также больному показано обильное питье. Желательно дать человеку щелочную воду, в которой содержится магний и минералы. При необходимости надо выпить калий. Эти мероприятия снизят вероятность прогрессирования кетоацидоза.
Обязательно надо следить за состоянием пульса и дыхания. Если пульс или дыхание отсутствует, то надо немедленно сделать искусственное дыхание и прямой массаж сердца.
Если гипергликемический криз сопровождается рвотой, то больного надо уложить набок. Это предотвратит попадание рвотных масс в дыхательные пути и западание языка. Также надо пациента укрыть одеялом и обложить грелками с тепловой водой.
Если у пациента развивается гипергликемическая кома, то в условиях стационара проделываются следующие манипуляции:
- Введение гепарина. Это нужно для того чтобы снизить вероятность образования тромбов в сосудах.
- Стабилизировать углеводный обмен при помощи инсулина. Гормон изначально может вводиться струйно, а затем капельно.
- Введение раствора соды. Эта манипуляция позволит стабилизировать кислотно-щелочной обмен. Для стабилизации электролитного баланса применяются препараты с калием.
Также в процессе лечения пациенту назначают препараты, которые помогают стабилизировать работу сердца. Они подбираются строго в индивидуальном порядке.
После окончания лечения пациенту надо пройти курс реабилитации. Он включает в себя отказ от вредных привычек, стабилизацию каждодневного рациона, прием поливитаминных комплексов. Также в период реабилитации больному показана умеренная физическая активность.
После того, как диабетический криз был купирован, пациенту следует обязательно следить за уровнем сахара в крови. Это связано с тем, что даже после комплексного лечения существует вероятность возникновения рецидива.
Для снижения риска рецидива может понадобиться корректировка схемы лечения.
В некоторых случаях дозировка инсулина повышается, либо начинает использоваться другой сахароснижающий тип гормона.
Гипогликемический криз: первая помощь и способы лечения
Гипогликемический криз возникает вследствие низкого уровня сахара в крови. Для того чтобы восполнить нормальный уровень глюкозы в крови, надо предпринять ряд манипуляций.
Изначально больному нужно дать что-то сладкое. Отлично подойдет конфета, мед, пастила, зефир. После этого надо обязательно вызвать неотложную помощь. До приезда медиков нужно положить больного в удобную позу.
Если гипогликемическая кома сопровождается потерей сознания, то больному нужно за щеку уложить кусок сахара и удалить рвотные массы из ротовой полости. Также повысить сахар в крови помогут пасты с глюкозой. Их нужно мазать на десны. Повысить уровень сахара поможет инъекция глюкозы в вену.
В условиях стационара обычно проделывается внутривенное введение раствора глюкозы (40%). Когда это не помогает, и пациент не приходит в сознание, внутривенно капельно вводится 5-10% раствор глюкозы.
Если криз был вызван передозировкой инсулина, то пересматривается схема лечения. Обычно дозировка понижается. Но при изменении схемы лечения пациенту обязательно надо следить за уровнем сахара в крови, ведь снижение дозы чревато появлением гипергликемии.
После купирования диабетического гипогликемического криза пациенту нужно придерживаться ряда правил:
- Соблюдать диету.
- Занимать лечебной физкультурой.
- Регулярно следить за уровнем сахара в крови.
Диета – неотъемлемая часть лечения, особенно при диабете 2 типа. Рацион строится таким образом, чтобы пациент получал достаточное количество витаминов и минералов.
В каждодневном меню должны присутствовать продукты, богатые магнием, цинком, железом, аскорбиновой кислотой, токоферола ацетатом. Эти макроэлементы очень важны при диабете любого типа.
Из меню исключаются продукты с высоким содержанием простых углеводов. Пациенту придется отказаться от.
Со времени введения инсулина в лечение диабета стал известен новый синдром, также сопровождающийся нередко коматозным состоянием, но связанный с гипогликемией. Клиническая картина гипогликемической комы особенно хорошо изучена в связи с широким применением инсулинового шока при лечении шизофрении.
Знакомство с гипогликемический состоянием (гипогликемический криз, шок, кома) имеет большое практическое значение. При правильном распознавании больной в течение нескольких минут может быть выведен из тяжелого состояния, а при ошибочном диагнозе, если гипогликемия будет принята за диабетическую кому и больному введут инсулин, может наступить смертельный исход.
Клиническая картина гипогликемического криза очень разнообразна.
Наиболее характерны первые симптомы: внезапно наступающее чувство голода, раздражительность, страх, слабость, сердцебиение, пот. Голод может быть так силен, что больной способен съесть все, что бы ему ни попалось под руку.
У некоторых больных первые проявления гипогликемии выражаются в головной боли, ухудшении общего самочувствия. Если помощь своевременно не оказана, развиваются, более тяжелые расстройства, которые имеют самые разнообразные проявления.
Возникает дрожь, двоение в глазах, профузное потоотделение, при котором больной буквально обливается потом. У некоторых больных наблюдаются симптомы двигательного торможения, все реакции замедлены, лицо маскообразно, взгляд неподвижный, стеклянный, движения скованы. Больной знает, что ему следует сделать, но не может выполнить этого, например не в состоянии протянуть руку и взять кусок сахара.
Могут появиться временные моно- и гемиплегии.
Иногда, наоборот, гипогликемия сопровождается состоянием возбуждения. Больной громко разговаривает, кричит, смеется, гримасничает. Появляются атетоидные и хореиформные движения, тонические и клонические судороги, иной раз симулирующие эпилепсию. В конце концов, наступает глубокая кома.
Гипогликемическое состояние нередко сопровождается психическими реакциями. Больной, хотя и понимает, что ему говорят, сам не может построить простую фразу. Иногда наступает резкое возбуждение, дезориентация. Такое состояние можно иной раз спутать с опьянением или с истерией.
Подчас появляются настоящие галлюцинации, наступает полная потеря сознания, или, чаще, ступор. Не всегда гипогликемические симптомы развиваются постепенно, иногда совершенно неожиданно наступают сопорозное состояние, судороги или тяжелые психотические явления.
«Неотложные состояния в клинике внуренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн
Гипогликемическая кома – это патологическое состояние нервной системы, вызываемое острой нехваткой глюкозы в крови. Клетки мозга, мышечные волокна не получают должного питания, и в результате происходит угнетение жизненно важных функций организма. Опасность заболевания в том, что потеря сознания возникает молниеносно, и если несвоевременно оказать медицинскую помощь, человек может умереть.
Симптомы и признаки
Гипогликемия – хронический симптом, который рано или поздно приведет к коме, если не принять меры. Клиническая картина заболевания обычно смазана, поскольку мало кто из пациентов обращает внимание на первоначальные симптомы.
Процесс появления гипогликемии осуществляется следующим образом:
- понижается сахар в крови и возникает голодание головного мозга;
- клетки начинают синтезировать энергию из резервных веществ, не предназначенных для этого;
- возникает слабость и головная боль, которую невозможно снять обезболивающими препаратами.
После значительного понижения уровня глюкозы, организм начинает подавать более серьезные сигналы. Основными симптомами гипогликемии считаются:
- похолодание рук и ног;
- потливость ладоней и стоп;
- нарушение терморегуляции;
- предобморочные состояния;
- бледность, онемение носогубного треугольника.
Наряду с физиологическими симптомами возникают психоневротические. Пациенты агрессивны, нетерпимы, отмечаются перепады настроения, нарушается интеллектуальная сфера, ухудшается память и заметно снижается трудоспособность.
При более длительном снижении уровня глюкозы наблюдается одышка даже при легких нагрузках, снижается острота зрения, появляется тремор рук, а затем и остальных мышц организма. На более поздних этапах появляется сильное чувство голода, двоение в глазах, нарушение двигательных функций. Данные состояния можно считать началом гипогликемической комы.
Если пациент находится в стационаре. То он должен сообщить об этом медсестрам и сдать анализ крови на сахар и мочу на ацетон. Сегодня существуют методы моментальной диагностики уровня сахара. Поэтому при выявлении гипогликемии, врачи сразу приступят к лечению препаратами для выравнивания уровня сахара.
Частым симптомом снижения сахара является появление сердцебиений свыше 100-150 ударов в минуту. Тахикардия «успокаивается» после приема сахаросодержащих препаратов, сладкого чая или конфет. Также исчезают и прочие симптомы комы.
Причины
Гипогликемия не всегда является следствием сахарного диабета и развивается по одной из следующих причин:
- пациент с диабетом не обучен своевременно купировать гипогликемию на ранней стадии;
- пациент употребляет слишком много спиртных напитков;
- при введении неправильной дозы инсулина: превышающая норму доза,
не согласованная с приемом углеводов и физической активностью, способна привести к резкому падению сахара в крови.
Часто случается, что доза инсулина рассчитана неправильно. Существует несколько ситуаций, в которых доза инсулина оказывается повышенной:
- ошибка в дозировке: вместо 40 ЕД/мл вводят 100 ЕД/мл, что в 2,5 раза больше, чем нужно;
- инсулин вводят внутримышечно, хотя по медицинским правилам он вводится только подкожно. В этом случае его действие значительно ускоряется;
- после введения инсулина пациент забывает перекусить углеводной пищей;
- пациент не следит за уровнем физической активности и вносит в свой распорядок дня занятия, не оговоренные с врачом и без дополнительного измерения уровня глюкозы;
- у пациента имеются заболевания печени, к примеру, жировая дистрофия или хроническая почечная недостаточность, которая замедляет вывод инсулина.
Стадии
Клиническая картина гипогликемии характеризуется резким нарушением главных функций центральной и вегетативной нервной системы. Кома развивается по следующим стадиям, которые могут произойти за несколько минут:
- корковая стадия возникает сильное чувство голода, раздражительность, плаксивость;
- нарушается функционирование подкорковых структур с областью гипоталамуса. Возникают выраженные вегетативные проявления: нарушение терморегуляции, потливость, тремор, головная и мышечная боль, покраснение или побледнение лица, но сознание не нарушается;
- нарушается функционирование подкорковых структур, возникает нарушение сознания. Может появиться бред, галлюцинации. Больные плохо контролируют себя;
- поражается продолговатый мозг, возникает судорожный синдром, и пациент теряет сознание;
- поражаются нижние отделы продолговатого мозга, возникает глубокая кома с гипотонией, тахикардией, остановкой дыхания и сердца. При отсутствии срочной терапии наступает смерть.
Таким образом, приступ может случиться одномоментно, поэтому пациенты, страдающие сахарным диабетом должны строго контролировать уровень сахара в крови и при намеке на гипогликемию принимать срочные меры.
Что происходит во время гипогликемической комы
В основе патогенеза заболевания лежит прекращение выведения глюкозы клетками центральной нервной системы. Свободная глюкоза – основной энергетический материал для функционирования клеток головного мозга. При недостатке глюкозы наступает гипоксия мозга с последующим нарушением углеводного и белкового обмена.
Различные отделы мозга поражаются последовательно, также последовательно нарастают симптомы комы, что вызывает изменение первоначальной клинической картины на более серьезную, угрожающую жизни.
Из-за недостатка глюкозы мозг перестает снабжаться кислородом, при том, что потребность в кислороде у него в 30 раз больше, чем у мышц. Именно поэтому основные симптомы комы схожи с кислородным голоданием.
Гипогликемия часто не означает низкое содержание глюкозы в сыворотке крови. Случается, что кровь содержит достаточно сахаров, но процесс поступления глюкозы в клетки подавлен.
На последних стадиях гипогликемии возникают тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение рефлексов, аншокория, нистагм. Тахикардия и прочие характерные вегетативные симптомы возникают из-за повышения в крови адреналина и норадреналина.
Конечно, организм сам начинает бороться с гипогликемией. Саморегуляция осуществляется на счет гормона поджелудочной железы – глюкагона. Если работа поджелудочной или печени нарушена, то кома возникает быстрее.
Функциональные нарушения обратимы, достаточно лишь нормализовать уровень глюкозы в крови. Но при хронической гипогликемии и при отсутствии своевременной помощи возникают органические поражения в виде некроза или отека различных отделов головного мозга.
Поскольку клетки нервной системы имеют разную чувствительность к недостатку глюкозы, то гипогликемические состояния возникают при разных уровнях глюкозы: ниже 2-4 ммоль/л и ниже.
При высоких значения сахара (больше 20) гипогликемию можно диагностировать при уровне глюкозы 6-8 ммоль/л. Это может вызвать затруднения в диагностике, поскольку уровень до 7 ммоль/л является нормой для здорового человека.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностику начинают со сбора анамнеза: предшествующий сахарный диабет, заболевания поджелудочной железы и прочее. Рассматривают и клиническую картину: чувство голода, перевозбуждение и прочие вегетативные симптомы.
При наличии соответствующих данных назначают лабораторные исследования, включающие определение сахара в крови. Уровень сахара, как правило, резко понижен, однако может быть в пределах нормы, если изначальные его значения составляли более 20.
Если пациент поступает без сознания, то диагностика осложняется. Врач проводит осмотр на наличие внешних признаков – сухость кожи, бледность или покраснение лица, потливость стоп и ладоней, отмечает реакцию зрачков наличие судорог и угнетения вегетативных функций нервной системы.
Также специалист должен провести дифференциальную диагностику, поскольку гипогликемическая кома имеет несколько иные методы лечения, чем различные виды диабетической комы или инсулинового шока.
Чтобы определить вид комы, врач осуществляет диагностическую пробу: в вену вводит 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Если кома достаточно легкая, то этого будет достаточно для выведения человека из такого состояния и исчезновения симптомов гипогликемии. При глубокой коме потребуется внутривенное введение глюкозы.
Гипогликемия диагностируется по времени возникновения, поскольку возникает она обычно в утренние часы после физической нагрузки, пропуска приема пищи или при чрезмерном психологическом и физическом стрессе.
Для начала приступа характерна триада Уиппла:
- приступ возникает спонтанно натощак, после тяжелой мышечной работы или через 5 часов после еды;
- глюкоза падает до уровня ниже 2,8 ммоль/л (50 мг%) по Хагедорну-Йенсену и 1,7-1,9 ммоль/л (30-35 мг%) по Сомоджи - Нельсону; 3
- приступ купируется введением глюкозы.
Данная гипогликемия носит название органической и, как правило, является более легким типом заболевания. При функциональной гипогликемии (вторичная) симптомы связаны со значительным снижением сахара в первые 3 часа после еды либо в интервале до 5 часов (поздняя стадия гипогликемии).
Функциональная гипогликемия более выражена, так как обуславливается
возбуждением симпатико-адреналиновой системы и возникновением вегетативных симптомов: чувство голода, перевозбуждение, повышенная потливость, тахикардия, обмороки.
Для дифференциации диагнозов применяют определенные диагностические пробы.
Проба № 1. Для определения формы гипогликемии определяют несколько раз подряд количество сахара в крови: натощак и в течение суток. Строят гликемический профиль при сохранном режиме питания.
Проба № 2. С толбутамидом (растинон), лейцином и белковой диетой. При этом определяют содержание сахара в крови натощак: при функциональной гипогликемии – не ниже 3,3 ммоль/л, а при органической - ниже 2,8 ммоль/л. Проба имеет место при выраженных изменениях крови. Случается, что она дает ложные результаты (примерно в 20% случаев).
Проба № 3. Проба с голоданием на дифференциальную диагностику с инсулиновым шоком. Проводится пациентам с гиперфункцией поджелудочной железы при замедлении поступления углеводов с пищей. Пациенту разрешают пить воду и несладкий чай. Уровень сахара определяют через 2 часа после заключительного приема пищи, а затем каждый час. При нарастании симптомов гипогликемии – один раз в 30 минут. Если в течение 24-72 часов наблюдается кома, то это свидетельствует о наличии инсулиномы.
При проведении этой пробы могут быть получены недостоверные сведения. Поэтому при голодании необходимо опираться больше не на субъективные состояния больного, а на падение сахара ниже 2,8 ммоль/л.
Проба с белковой диетой наиболее информативна и более проста в исполнении. Назначается, как правило, на 3-7 суток. В эти дни рацион состоит из 200 г мяса, творога, 250 мл молока, 30 г масла и 500 г овощей (исключаются бобовые и картофель). Уровень глюкозы определяют ежемесячно, в течение 3 суток натощак.
Отсутствие нормализации углеводного обмена по истечении недели свидетельствует о наличии инсулинового шока.
Пробы достаточно информативны, хотя и не лишены недостатков. Особенно трудно выявить гипогликемию у больных с почечной, сердечной и печеночной недостаточностью. Гипогликемия, возникшая при синдромах СИммондса и Шиена, гипотиреозе и аддисоновой болезни нуждается в дифференциальной диагностике от гипофизарной и гипотиреоидной комы и аддисонического криза.
Неотложная помощь при гипогликемической коме
Редко, кто может предсказать возникновение гипогликемической комы, а ведь именно неотложная помощь позволяет вернуть больного в сознание и спасти ему жизнь. В первую очередь необходимо дать больному что-нибудь сладкое: чай, сахар и т.д. В большинстве случаев этого достаточно для того, чтобы пациент открыл глаза. После приведения больного в чувство нужно доставить его в ближайшую больницу и сообщить родственникам.
Если сладкого под рукой нет, то можно вернуть сознание при помощи активизации выброса в кровоток катехоламинов. Для этого нужно нанести сильные болевые раздражения, например, щипание кожи, удары по щекам.
Данный способ хорош при легких состояниях комы, когда сохранена неспецифическая ответная реакция на сильные болевые раздражения. При тяжелых формах, вывести пациента из комы способен только врач, однако введение глюкозы способно сохранить функции нервной системы и предотвратить серьезные поражения мозга.
Лечение и прогноз
Лечение заболевания в первую очередь заключается в грамотной своевременной диагностике. Если пациент своевременно измеряет уровень сахара в крови, то гипогликемия ему не грозит.
При легких формах, без потери сознания, пациенту достаточно съесть 100 грамм медленных углеводов (хлеба, каши) и выпить раствор сахара (1 столовая ложна на стакан воды). Быстрые углеводы достаточно быстро способны поднять уровень глюкозы в крови и привести больного в чувства.
Для быстрого увеличения уровня можно применить варенье, мед, конфеты. В случае затяжного приступа нужно принимать сахар с промежутками 10-15 минут. Также стоит измерять уровень сахара 1 раз в полчаса.
При тяжелых гипогликемиях показано стационарное лечение. Помощь заключается в струйном внутривенном введении до 100 мл 40% раствора глюкозы.
Как только, уровень сахара в крови достигает нормы, симптомы заболевания бесследно исчезают. При отсутствии эффекта введение повторяют. Если сознание не восстанавливается, то повторяют внутривенное введение капельным способом.
Стоит отметить, что при легких формах комы характерны лишь функциональные расстройства в работе нервной системе, а при тяжелых поражения могут иметь органический характер и быть причиной инсультов, остановки сердца, дыхания и т.д.
В тяжелых случаях терапию следуют начинать мгновенно с подкожного введения 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина совместно с гидрокотизоном или глюкагоном.
Если сознание не возвращается, то диагностируют гипогликемический статус и продолжают каждые 2 часа вводить глюкагон внутримышечно, 4 раза в день глюкокортикоиды капельно. Может использоваться преднизолон или другие гормоны этой группы.
Для избегания водной интоксикации вводят раствор глюкозы в изотоническом натрия хлориде. Если кома затянула, то вводят маннитол.
Не экстренное лечение заключается в улучшении метаболизма глюкозы и введении внуримышечно 100 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Дают увлажненный кислород и поддерживающую терапию для сердца и сосудов.
Успех лечения и качество будущей жизни пациента зависят от своевременности терапии. Исход благоприятный, если кома купирована быстро, но при отсутствии лечения возможен летальный исход. Длительная кома приводит к необратимым изменениям в ЦНС, которые могут проявляться в виде парезов, инсультов, отека мозга, гемиплегии, инфаркта миокарда.
Профилактика
Несмотря на то, что гипогликемия достаточно легко купируется, лучше избегать ее возникновения. Профилактика заключается в соблюдении правильного режима дня, отказе от вредных привычек, контроле за уровнем сахара в крови. Обязательно устанавливается диета с ограничением углеводов, в частности сахара.
Больной должен принимать лекарства для снижения уровня сахара, а также постоянно контролировать уровень глюкозы в крови. Пациент должен четко представлять себе симптомы гипогликемии и иметь при себе легкоусвояемые углеводы.
Если больной склонен в гипогликемии, то допускается умеренное превышение обычного уровня сахара до 9-10 ммоль/л. Такое превышение допускается у пациентов с коронарной недостаточностью и нарушением церебрального кровообращения.
Сахарная ценность пищи должна иметь 50% белков, жиры, сложные углеводы. Необходим строгий контроль за кровью: не реже 1 раза в 10 дней.
Стоит внимательно следить за уровнем сахара, если пациент вынужден принимать следующие препараты:
- антикоагулянты;
- бета-адреноблокаторы;
- салицилаты;
- тетрациклин;
- противотуберкулезные препараты.
Эти препараты стимулируют секрецию инсулина и могут иметь сахароснижающий эффект.
Для профилактики неврогенной гипогликемии обязательно назначение белковой диеты и заменой моносахаридов на сложные углеводы. Питание должно осуществляться малыми порциями до 8 раз в сутки, через определенное количество времени. Обязательно исключение сахара, крепкого чая, кофе и острых приправ. Алкоголь и курение противопоказаны при гипогликемии.